Автор Тема: Если задыхаешься ночью  (Прочитано 4961 раз)

0 Пользователей и 1 Гость просматривают эту тему.

Белая Леди

  • Гость
Владимир Иванович Праченко: «Будущее за лазером, органосохраняющей хирургией и сокращением койко-дня»
Категория: медицина

На этот раз журналисты «Я здоров» посетили оториноларингологическое отделение Дорожной клинической больницы Юго-Восточной железной дороги Воронеж-1, и узнали для вас, чем сегодня дышат в отделении ухо-горло-нос. А помог нам в этом Владимир Иванович Праченко, заведующий отделением оториноларингологии Дорожной клинической больницы Юго-Восточной железной дороги Воронеж-1.
 
«Я здоров»: Владимир Иванович, расскажите, что нового за последние годы или, может, даже месяцы, произошло в оториноларингологии? Потому что бытует мнение, что в наши дни она достигла пика и уже не развивается, по крайней мере, интенсивно.

- Она, конечно, продолжает развиваться. Сейчас углубляется направление стационарзамещающих технологий – это пожелание нашего правительства. То есть, больной пришел, ему сделали операцию – малоинвазивную, без большой кровопотери, больной побыл в больнице 3-4 часа или до вечера, а потом ушел спокойно домой. То есть, не нужен стационар, большие затраты государства, да и больной доволен: ушел домой ночевать сразу.

Здесь большую роль играет лазер. Коагуляция происходит сразу, кровь быстро сворачивается, тампоны не нужно ставить. В то же время лазер оказывает бактерицидное действие, стерилизует там все, микробы погибают.

«Я здоров»: А какие же заболевания можно при помощи лазера купировать, какие операции сделать – из тех, на которые раньше уходило много времени?

- Например, полипы носа удалить. Их срезают лазером, место коагулируется, и человек через два часа может уйти домой: пациент посидел – врачи понаблюдали его в течение двух часов, кровотечения нет – ушел. Или изнутри их облучают лазером: вводят его в полип, он погибает и через 2-3 дня отмирает.

«Я здоров»: А если не лазером делать?

- Тогда 7-8 дней потребуется. На второй день удаляем тампон, потом из полости носа убираем сгустки, корки…

«Я здоров»: Солидная разница!

- Да. У лазера ведь какое преимущество: он создает высокую температуру на маленьком месте, поэтому нет термического ожога, как обычно от коагулятора бывает или от прижиганий. То есть, что-то погибает в конкретно заданной точке, а вокруг все интактно. Все можно делать очень аккуратно.

«Я здоров»: А что еще, кроме восстановительного периода после удаления полипов, можно ускорить при помощи лазера? Какие еще операции?

- Еще кисты гайморовых пазух лазером удаляют, корректируют деформированную из-за долгого употребления капель раковину или искривленную перегородку носа – ее разогревают до температуры в 70 градусов, и хрящ становится мягким и податливым, как пластилин. Правда, такая операция не всем показана: если есть искривление в костном отделе, то нужно удалять еще кусочек кости, и одним лазером здесь не обойтись.

Для ушей тоже лазер используют: например, если в ухе скапливается экссудат, жидкость, раньше мы делали разрез и удаляли. Сейчас лазером пробивают дырку диаметром в доли миллиметра. Она сохраняется несколько дней, через нее можно откачивать жидкость и вводить лекарство. А потом она зарастает: размер ведь небольшой и края ровные.
«Я здоров»: Владимир Иванович, а давайте обратимся к вопросу, важному для многих пациентов – вопросу гланд и аденоидов. В моем детстве их удаляли направо и налево. Но ведь нет ненужных органов, и сейчас, мы слышали, их до последнего сохранить стараются…

- Правильно, они сохраняются. Если мы и удаляем аденоиды, то не совсем полностью. Мы только создаем канал для прохождения воздуха, чтобы у ребенка нос дышал. Это здоровая лимфоидная ткань, она нужна организму. Поэтому, по возможности, оставляем.

И миндалины так же. По-хорошему, надо всегда стараться лечить, стараться обойтись без операции. Ну а если уже хронический тонзиллит – надо удалять и не затягивать, чтобы избежать всяких нехороших осложнений.

«Я здоров»: А если говорить про еще одно распространенное заболевание – гайморит? По-прежнему ничего эффективнее проколов не придумали?

- Появились достаточно сильные препараты, мощные антибиотики. Они снижают количество инфекции, за счет чего уменьшается отек, улучшается отток, и, в принципе, сегодня это 50 на 50. Можно без прокола начать лечить, если за 2-3 дня динамика положительная – прокол не делаем. Прокол делаем, когда уже осложнения: отек глаза, щека, температура 40 и прочие проблемы. Мозги рядом, тянуть нельзя. А если пришел больной по общему состоянию и снимку, и все это терпимо, то обходимся без процедуры.

«Я здоров»: А что касается ушей, что пришло на смену радикальным операциям при хроническом отите, например?

- Знаете, хронических отитов гораздо меньше стало. Это и в сурдологическом отделении областной больницы отмечают, да и я сам заметил. Почему? Потому что улучшилось качество жизни. Лечить начинают раньше, раньше антибиотики назначают. Лучше стало питание, меньше стало детей в семье, и родители больше занимаются ими, не запускают отит.

А если все-таки возникает необходимость операции, то применяются современные технологии, бормашины, которые удаляют только самое минимальное количество кости. Под микроскопом уже стараются не трогать остатки слуховых косточек, чтобы слух сохранить. У всех оториноларингологов направление сейчас органосохраняющее, щадящее.

Сегодня на смену отитам приходит нарушение подвижности слуховых косточек. Это что-то вроде ревматизма в суставах. И тогда делают пластическую операцию, например: заменяют косточку или еще что-то. А нейросенсорная тугоухость становится почти полностью возрастным заболеванием: уровень жизни повышается, а с ним и продолжительность жизни возрастает. Таких больных мы медикаментозно лечим, слуховые аппараты прописываем.

«Я здоров»: Старые заболевания уходят, а новые – не появляются?

- Это, в основном, генетические отклонения или аномалии развития. А новые болезни – только если обнаруживают вирусы (которые, может, существовали давно, но не обнаруживали себя или не влияли на человека): СПИД и прочее, дающие осложнения на ухо-горло-нос.

«Я здоров»: Сейчас очень много пишут о лазерном лечении храпа…

- Мы этим занимаемся, но не только лазерным. В Воронеже в полном объеме этим, кажется, никто больше не занимается. Лечение его комплексное. В пульмонологии есть специальная палата для обследования храпов. Пока человек спит, ночью ему делают кардиограмму, замеряют частоту дыхания при помощи специальных приборов. Почему это важно?

Некоторые наши машинисты, которые управляют паровозом, храпят. Во время сна даже остановка дыхания бывает. И они, не выспавшись, садятся управлять транспортом. Причем он может даже умом не понимать, что не выспался, и подсознательно раздражаться, злиться. Окружающим может казаться, что это ни с того ни с сего. После такого невысыпания может произойти и засыпание за рулем, и прочие проблемы.

Из пульмонологии пациентов посылают к нам на консультацию. Они как бы обследуют, а мы лечим. Лечим, если есть какие-либо механические проблемы, скажем, кривая перегородка носа. Особенно ночью это усугубляет ситуацию. Вторая проблема – это мягкое небо, длинный язычок. Тонус мягкого неба поддерживает специальная мышца, и с возрастом она провисает, как парус, и становится подвижной. Во время сна небо закрывает носоглотку, и больные начинают задыхаться. Был случай с больным, у которого до 40 раз за ночь останавливалось дыхание!

«Я здоров»: И как же это лечится?

- Мы механически подрезаем язычок ножницами или делаем операцию по выпрямлению перегородки. А при помощи лазера делают насечки на мягком небе, они создают поверхностные рубцовые изменения, и ткань становится более жесткой, будто натянутой на барабан. И лазером же можно длинный язычок удалить.

Это практически безболезненно, потому что там происходит испарение ткани, а не прижигание, как при коагулировании. Кровотечения нет, опять же. Насечки можно и скальпелем делать, но потом очень долго болит, заживает, кровотечения могут быть.

Правда, бывает храп другого генеза – связанный с шейными позвонками, например, или неврологическими делами, опухоли в носоглотке могут быть. Реже причина может быть в больших миндалинах. Но у взрослых это редко бывает, большие миндалины обычно у детей. В этом случае приходится удалять миндалины, и происходит облегчение.

Одним словом, решение проблемы – комплексное, и у нас этим занимается лаборатория наша – «Лаборатория сна» она называется. Ведет круглосуточное наблюдение за больным, направляет на дополнительные обследования. Лучше потратиться на них, потому что причина далеко не всегда видна невооруженным глазом, и, к тому же, может быть несколько причин.

«Я здоров»: А по каким группам заболеваний к Вам сегодня в отделение чаще всего попадают?

- У нас силен фактор сезонности. Как только наступает сырая, прохладная погода, сразу возникают гаймориты, риниты, ларингиты, трахеиты – на них больше половины всех заболеваний. А потом начинаются осложнения от всяких простудных заболеваний. Эпидемия гриппа закончится – а у нас еще полтора-два месяца большой поток переболевших. Всякие аллергические заболевания и полипы чаще всего весной бывают, особенно в период цветения.

И еще интересное наблюдение: онкология почему-то по статистике к концу года больше проявляется. В ноябре, в декабре. Именно в плане первичного осмотра: пришел человек, посмотрели его – а там опухоль растет, направили на анализ – онкология. Летом таких случаев меньше. Или, может, те самые простудные заболевания как-то ослабляют иммунитет, и раковые процессы тоже более интенсивными становятся, может, иррадиируют как-то. Но это мое субъективное мнение.

«Я здоров»: Мы с Вами так много уже про лазер говорили. А почему он считается открытием? Ведь его давно изобрели, и в медицине давно используют.

- Да, в общем, технология-то не новая, но в России это только сейчас начинает приобретать значение, потому что появились дешевые лазеры. То они стоили 3-4 миллиона рублей и более – импортные, наши сейчас диодные лазеры и в Санкт-Петербурге, и в Москве выпускают, и стоят они 300 000 рублей. Есть разница?

«Я здоров»: Конечно! Уже какие-то более реальные деньги.

- Да. При этом качество самого лазерного луча никуда не делось, свойства его теми же остались, а технология производства при помощи разработок космической и военной промышленности стала более доступной. И сегодня и в Москве, и в Воронеже, и в других городах России эти лазеры стали активно приобретать, вот и в нашей клинике он появится. Это один из первых случаев в Черноземье. В Курске нет, в Белгороде нет, в Липецке тоже нет.

Что удивительно, в декабре 2010 года я ездил в Ярославль на семинар, и оказалось, что в Хабаровске и Красноярске, например, есть лазер. А у нас, в европейской части России, только сейчас появляется. Это связано не только с удешевлением аппарата, но и с тем, что операции с его использованием именно на лор-органах только начинают в России делать.

Например, эндоскопические операции на ухе только начали делать: эндоскоп в ухо вставляют и микроскопически маленькими инструментами оперируют. Разрешение камеры и качество настолько высоки, что хирургу гораздо удобнее работать. У нас в Воронеже еще, наверное, не делают такие операции.

«Я здоров»: А Вы эндоскоп в отделении насколько обширно используете?

- На ухе пока не используем. А вот на полости носа, на гайморовых пазухах, в гортани – удаление певческих узелков, папиллом, например, – да.

«Я здоров»: А насколько в Воронеже вообще распространено это оборудование?

- В принципе, оно есть и в 17 городской больнице, и в областной. Мы в Воронеже самые первые начали этим заниматься, поэтому народ больше на нашу больницу ориентирован в этом плане.

А вообще операции с косточками или имплантантами слуховыми, которые вживляют вместо слухового нерва, при помощи эндоскопического оборудования делают минут за 40.

«Я здоров»: А раньше их за какое время делали?

- Час, два и даже три часа. Пока выдолбят все за ухом, пока подберутся… А через слуховой проход ты напрямую попадаешь к нужным органам.


«Я здоров»: А теперь и долбить не приходится?

- Да. Операция малотравматичная. Конечно, такая операция не для всех случаев, но в некоторых ситуациях значительно упрощает операцию. Еще титановые протезы появились, а раньше кусочки хряща использовались вместо них. Это в Германии. А у нас, В России, все перенимают у Европы, все наработки, которые там апробированы, приходят к нам постепенно. Тот же лазер там уже давно используют для оториноларингологических операций.

Там операций по вживлению имплантанта слухового нерва делают около 30 тысяч в год. Россия сейчас выходит на уровень 1500 в год. В основном, это дети, конечно, преимущественно с врожденной глухотой: если им такую операцию не сделать, то они потом не развиваются. А если помочь, то они начинают слышать, разговаривать и социально адаптироваться. Без слуха дети словно Маугли: не разговаривают, не понимают ничего, не учатся. И в коллективе себе подобных тоже плохо развиваются, даже в спецшколах.

«Я здоров»: А что значит «научиться» слышать? Разве этому нужно учиться?

- Через электрод, который вживляется в улитку, поступают электрические импульсы, слабые-слабые – от компьютера. Они соответствуют частотам разговора, который слышит ребенок с электродом. И ребенку нужно мысленно сопоставлять эти импульсы с движением губ, этому учит специально приставленный к нему логопед.

Ребенок с электродом слышит не то, что слышим мы. Он воспринимает искаженный сигнал. Но он учится понимать эти сигналы, и впоследствии делает это даже без взгляда на движение губ. Особенно трудно тем, кто вообще никогда не слышал, тем, кто когда-то слышал хоть что-то и знает, что такое разговор – проще: пишут, что они уже в течение недели могут научиться и по телефону разговаривать. Дети вообще быстро обучаемы, со взрослыми в этом плане сложнее.

«Я здоров»: То есть, дети просто слышат не то, что мы – в этом сложность?

- Да. Слуховые косточки в нашем ухе и барабанная перепонка работают по принципу превращения механических колебаний в электрический импульс слухового нерва. А здесь на эти нейроклетки подается слабый ток, но через компьютер и встроенный микрофон. Примерно такое же устройство, как у слухового аппарата, только более сложное. Можно сделать даже стереофонический звук – с обеих сторон.

На одну тысячу детей рождается 2-3 глухих ребенка. В роддомах должны обследовать на это, должны быть скриннинги-тесты, ранние выявления. А у детей очень сложно понять: глухой он или не глухой? Иногда только через год понимают, а через год может быть уже поздно. Чем раньше будет сделана эта операция – тем лучше.

Один такой электрод стоит миллион рублей. На этот год выделено полтора миллиарда – на полторы тысячи имплантантов. И, так как хирургов, которые умеют делать такие операции, у нас не очень много, из Москвы целые бригады разъезжаются по всей стране: в Астрахань, в Красноярск, в Ростов-на-Дону, и там, на местах, коллектив тоже начнет обучаться, чтобы была возможность своими силами делать.

«Я здоров»: А к нам, в Воронеж, тоже приедут?

- Даже уже приезжали. Я знаю, в областной детской больнице на Ломоносова были несколько раз, оперировали в пределах 10 раз. Обозначены хирурги, которые будут этим заниматься – для каждой операции это должен быть кто-то один, дело деликатное. К тому же очень длинный период реабилитации: ребенку нужно научиться слышать, понимать, обслуживать этот аппарат. Ведь это целый компьютер, вживленный под кожу, в дырочку в кости за ухом. И его периодически вытаскивают, заряжают, меняют настройки…

«Я здоров»: То есть, человек сам, лично может это делать?

- Понимаете, в чем дело: электрод вживили в мозги, а этот компьютер развивается дальше. Знаете, как процессоры были одноядерные, а потом двухъядерные стали? Вот так и здесь, все меняется: и мощность, и компактность, и емкость аккумулятора, и сама программа. Тогда его вытаскивают и зашивают новый, но это бывает раз в 5-10 лет.

А заряжается он через кожу. Подносят к уху что-то вроде датчика на два часа в день. Говорят, что реабилитационный период по затрачиваемым силам и средствам сопоставим с самой операцией. Так что, если удастся сохранить за счет новых технологий койки, то на сэкономленные деньги как раз можно будет имплантанты купить дополнительные, и современное оборудование. Эти технологии на сегодняшний день – одни из самых перспективных.

«Я здоров»: Будем ждать, что Европа еще предложит?

- Мы в самом хвосте, факт. С одной стороны, это даже хорошо: к нам приходит только все лучшее, проверенное на сотнях и тысячах операций, адаптированное. То же и с лекарствами происходит: в Европе они уже пять и более лет, а у нас только появляются – уже апробированные, с изученными осложнениями, все пройдено уже. Может, сначала их, конечно, где-нибудь в Африке испытывают. Естественно, у нас и надлежащий надзор есть за новыми технологиями, то есть, что попало к нам не попадает.

Но не устану повторять, что на сегодняшний день задача сокращения койко-дней является основной. Очень много у здравоохранения на это уходит средств – и на инфраструктуру, и на содержание, и на зарплату… Получается, что деньги государством тратятся большие, но они «проедаются».

На Западе это давно. Я случайно прочитал в одной медицинской газете: ведущий российский нейрохирург попал в нью-йоркскую кардиологическую клинику на 8000 коек. И он поинтересовался у главного врача, какова же длительность среднего пребывания больного в учреждении? Какой средний койко-день в клинике, где делают пересадку сердца? Вот как Вы считаете?

«Я здоров»: Даже не могу предположить.

- Вы удивитесь. 22 часа. Даже не сутки! Если переносить это на нашу специальность это выглядит так: лазером полипы удалили из носа, три часа больной в коридоре посидел – и домой! Или рядом гостиница специальная или пансионат, чтобы можно было переночевать – на всякий случай.

В любом случае, в больнице он уже не лежит, средства уже не тратятся. И когда уравнивают 2-3 недели, требующиеся на стационар при пересадке сердца, и эти 2-3 часа с легкими операциями, получается среднее значение: 22 часа.

Для сравнения: в нашем отделении средняя длительность пребывания – около 9 дней. Нам сейчас ставят задачу выйти на 6 дней. Каждый год мы снижаем этот показатель на половину койко-дня или на целый койко-день. Три года назад было 12, в этом – уже 8,8.

Разумеется, это освобождает какие-то ресурсы, какие-то деньги экономятся страховые. Конечно, администрация больницы не очень довольна: чем меньше больной пролежал – тем меньше получается денег, но, тем не менее, для государства это благо, и по этому пути все пойдут.

Mamedmen

  • Гость
Видел стельки с супинаторами в магазине "Медтехника" если не ошибаюсь вроде так называется. Находится он на вертлинке, в том доме где аптека. Только вход с торца здания, дальнего от нас.